Sospendere un antidepressivo è (molto) più difficile di quanto si pensi
La sospensione di un antidepressivo può innescare una sindrome da sospensione grave e prolungata. Il prescrittore deve informare fin dall'inizio dei rischi legati alla sospensione. ⏱️ Lettura: 7 min
Punti chiave
Sindrome da sospensione: gli antidepressivi generano tolleranza e dipendenza fisica, come oppioidi e benzodiazepine. I pazienti possono avere sintomi anche gravi, soprattutto dopo uso prolungato o interruzione brusca.
Dati d’allarme: In alcuni sondaggi, oltre il 50% dei pazienti in terapia da almeno 2 anni ha avuto sintomi definiti “moderati o gravi”.
Sintomi ingannevoli: ansia, vertigini, “scosse elettriche” e depersonalizzazione possono essere scambiati per ricadute depressive.
Differenze: i sintomi da sospensione compaiono rapidamente e migliorano con la ripresa del farmaco, a differenza delle ricadute.
Nel 2022 ho pubblicato un post sulle difficoltà di sospensione sospensione degli antidepressivi utilizzati a lungo termine.
Da allora, nuove evidenze hanno consolidato un cambio di paradigma: la sospensione non è un semplice “intervallo terapeutico”, ma un processo che può essere complesso, prolungato e – per alcuni pazienti – decisamente invalidante.
Tolleranza, dipendenza e adattamento cerebrale
Gli antidepressivi, come benzodiazepine e oppioidi, inducono tolleranza farmacologica e dipendenza fisica.
Non generano craving come altri farmaci, ma il cervello si adatta alla loro presenza, e l’interruzione può portare a una sindrome da sospensione, riconosciuta ormai per tutti gli antidepressivi: SSRI, SNRI, triciclici e atipici.
L’OMS ha registrato segnalazioni di sintomatologia da sospensione per almeno 28 antidepressivi diversi: paroxetina, venlafaxina e duloxetina, che hanno le emivite più brevi, erano più spesso associate a sintomi intensi.
Un problema sottostimato e sottovalutato
Gli studi sugli antidepressivi di solito non seguono i pazienti per lunghi periodi o dopo la sospensione del farmaco, per cui la reale prevalenza è ignota.
Una terapia più lunga aumenta notevolmente probabilità, gravità e potenziale durata degli effetti da sospensione.
Tra i partecipanti che hanno segnalato sintomi da sospensione in un sondaggio online del 2013 in Nuova Zelanda (N=1.367), il 28% di coloro che avevano usato antidepressivi per meno di 3-6 mesi ha segnalato effetti da sospensione, di cui il 18% erano “moderati/gravi”. Ma due terzi delle persone trattate per almeno 3 anni (N=701) hanno segnalato effetti da sospensione, e più di metà ha definito i sintomi come “moderati/gravi”.
In un sondaggio 2021-2022 condotto su londinesi che avevano tentato di sospendere un antidepressivo (N=310, 79% donne) il 64% di coloro che avevano assunto la terapia per almeno 2 anni ha segnalato sintomi da sospensione “moderati o gravi”. Una persona su otto ha dichiarato che gli effetti sono durati più di un anno.
Fino al 2019, le linee guida NICE descrivevano i sintomi da sospensione come “mild and self-limiting”.
Solo recentemente, documenti come le linee guida canadesi (CANMAT 2024) hanno riconosciuto che fino al 50% dei pazienti può avere sintomi da sospensione, anche gravi, soprattutto se la sospensione è troppo rapida.
Sintomi e sindromi
Sintomi fisici e psicologici possono manifestarsi con l’interruzione o la riduzione di una dose, o anche dopo aver semplicemente saltato le dosi.
Durante la terapia farmacologica quotidiana, gli adattamenti omeostatici del cervello e dell’organismo minimizzano gradualmente questi effetti; ma quando il trattamento farmacologico viene ridotto o interrotto, il riadattamento del cervello non è immediato e può richiedere mesi o anni.
I sintomi neuropsichiatrici e somatici più caratteristici dell’astinenza possono essere fisici:
acatisia
vertigini o giramenti di testa
nausea/vomito
problemi di deambulazione e coordinazione
maggiore sensibilità alla luce e al rumore
scosse elettriche
I sintomi psicologici come ansia, umore depresso, irritabilità possono far pensare a una ricaduta.
Una scala proposta nel 2024 (DAWSS, Discriminatory Antidepressant Withdrawal Symptoms Scale) può aiutare a distinguere questi sintomi da una vera ricaduta.
La scala analizza 15 sintomi che differiscono in modo più marcato per incidenza e gravità dopo la riduzione o la sospensione degli antidepressivi rispetto ai sintomi dei pazienti prima di iniziarli.
In medicina generale, la maggior parte delle persone a cui vengono prescritti antidepressivi non presenta una patologia di base cronica o ricorrente destinata a recidivare.
Spesso il farmaco viene prescritto inizialmente dopo una crisi esistenziale (separazione, perdita del lavoro o decesso di una persona cara).
Quando l’antidepressivo viene sospeso o il dosaggio ridotto, è fondamentale distinguere la sindrome da sospensione dalla ricaduta del problema clinico originario per evitare trattamenti farmacologici prolungati inutili e prevenire danni a lungo termine.
Astinenza e ricadute hanno caratteristiche diverse.
Tempistica
L’astinenza inizia entro alcuni giorni dalla riduzione del dosaggio o anche tra le dosi di farmaci a breve emivita (p.es. venlafaxina, paroxetina, escitalopram), anche se può anche essere ritardata per settimane o mesi.
Le ricadute iniziano settimane o mesi dopo l’interruzione di un trattamento efficace.
Sintomi
I sintomi dell’astinenza sono diversi da quelli di depressione o ansia: vertigini, “scosse” cerebrali, depersonalizzazione - una sensazione onirica che il mondo intorno a sé sia irreale o distante. I sintomi emotivi possono differire qualitativamente, o essere molto più gravi dei disturbi depressivi iniziali.
I sintomi delle ricadute sono coerenti con i disturbi iniziali.
Risposta al farmaco
I sintomi si risolvono rapidamente dopo una diagnosi tempestiva e ripresa del farmaco. Se la ripresa è ritardata, la risposta è imprevedibile - i sintomi talvolta peggiorano.
Tipicamente, nelle ricadute la risposta è più lenta, e può essere coerente con il miglioramento spontaneo.
Come sospendere la terapia
Nella pratica clinica, la disponibilità di formulazioni che consentano di scalare gradualmente le dosi è ancora limitata. Spesso è necessario triturare compresse, usare siringhe o soluzioni galeniche. Operazioni complesse e poco standardizzate.
Riduzione graduale - Secondo diversi studi randomizzati, una sospensione realizzata in meno di 4 settimane espone a un eccesso di sindromi da sospensione rispetto a una sospensione in più di 4 settimane.
È generalmente raccomandato scalare la dose quotidiana del 10%, o addirittura di solo il 5%, ogni 1-4 settimane, adattandola in funzione dei sintomi percepiti dai pazienti.
Le soluzioni orali, se disponibili, facilitano la diminuzione progressiva delle dosi, a condizione di assicurarsi della buona comprensione dell’utilizzo del dispositivo dosatore.
Va tenuto presente che le diverse forme di una stessa sostanza non sono sempre bioequivalenti.
Ad esempio, la biodisponibilità delle gocce di citalopram è superiore di circa il 25% a quella dei compresse: l’assunzione della stessa quantità in gocce rispetto alle compresse produce in realtà un aumento della dose di citalopram.
Consenso informato: condividere la responsabilità
Alla luce di queste evidenze, la prescrizione di un antidepressivo dovrebbe prevedere una discussione chiara sulla reale efficacia della terapia, sui benefici attesi e sui potenziali effetti collaterali legati alla sospensione.
È importante che i pazienti sappiano che sospendere un antidepressivo può essere difficile, e in alcuni casi impossibile. Questo vale in particolare per le donne in età fertile: le implicazioni sull’uso in gravidanza sono significative e spesso sottovalutate.
La sospensione va accompagnata da un supporto psicologico: terapia cognitivo-comportamentale o mindfulness possono aiutare a ridurre il rischio di ricadute.
È anche necessario educare i pazienti a riconoscere i sintomi da sospensione, per non scambiarli con una ricaduta e riprendere la terapia se non necessario.
Conclusioni
Una terapia antidepressiva non va banalizzata: va considerata la possibilità di trattamenti alternativi non farmacologici basati sull’evidenza, incluso un approccio di vigile attesa, l’esercizio fisico o la psicoterapia.
Le sindromi da sospensione di un antidepressivo sono frequenti. A volte mimano i sintomi che hanno motivato la prescrizione dell’antidepressivo, con comparsa di un’instabilità emotiva.
Fin dalla prima prescrizione di un antidepressivo, è utile avvertire i pazienti dei rischi di sindrome da sospensione in caso di interruzione rapida, dell’importanza di limitare, se possibile, la durata del trattamento e di prevedere le modalità di sospensione.
Le sindromi da sospensione sono tanto più intense quanto più lunga è stata la durata del trattamento e quanto più rapida è l’interruzione dell’antidepressivo.
Lo schema di base per la sospensione di un antidepressivo si basa su una riduzione posologica scalando del 5-10% ogni 1-4 settimane, adattandola ai sintomi riferiti dai pazienti.
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