Prescrivere in allattamento
È importante conoscere alcuni principi di farmacocinetica relativi al periodo dell’allattamento e sapere dove trovare informazioni aggiornate. [Lettura 10 min]
L'uso di farmaci durante l'allattamento è diverso dall'uso durante la gravidanza per alcuni aspetti importanti:
la teratogenicità non è un problema durante l'allattamento;
l'esposizione dei neonati a un farmaco materno è di solito molto inferiore rispetto all'esposizione del feto ai farmaci materni;
studi di coorte di grandi dimensioni, sebbene utili, non sono necessari per valutare la sicurezza della maggior parte dei farmaci durante l'allattamento; studi farmacocinetici relativamente piccoli possono fornire informazioni preziose.
L'entità delle esposizioni ai farmaci in utero e durante il periodo postnatale attraverso il latte materno possono sembrare simili, poiché entrambe avvengono in un contesto paragonabile di unità feto-madre e neonato-madre.
Tuttavia, per la maggior parte dei farmaci, l'esposizione dei neonati ai farmaci materni attraverso il latte è <10% rispetto all'esposizione fetale in utero.
Nonostante livelli di esposizione relativamente bassi, ci sono segnalazioni di tossicità infantile durante l'allattamento al seno da parte di donne che assumono farmaci e sostanze non medicinali.
Il passaggio nel latte dei farmaci assunti dalla madre è un processo di diffusione passiva.
Le cellule epiteliali mammarie nell'alveolo formano una membrana lipoide semipermeabile che separa il plasma dal latte materno.
Durante la fase del colostro (~3-4 giorni post-partum), gli spazi tra le cellule epiteliali sono relativamente aperti, consentendo a grandi molecole di passare facilmente dalla circolazione materna al latte materno.
Ciò permette un facile trasferimento nel latte non solo di proteine, immunoglobuline e lipidi materni, ma anche di farmaci.
In questo periodo il rapporto tra farmaco libero nel plasma materno e quello reperibile nel latte è spesso 1 ÷ 1: va quindi prestata particolare attenzione alla prescrizione di farmaci nei primi giorni dopo la nascita.
Dopo questa fase (~1 settimana post-partum), i pori si chiudono e solo le molecole con peso molecolare inferiore a circa 200 dalton passano facilmente nel latte materno.
Le molecole più grandi devono attraversare la membrana per diffusione passiva lungo un gradiente di concentrazione formato dal farmaco non ionizzato e non legato su ciascun lato.
Le molecole di farmaci molto grandi e altamente cariche (p.es. amfotericina B, eparine) sembrano non essere in grado di attraversare questa membrana.
Una mastite conclamata e forse altre condizioni infiammatorie materne, possono causare la rottura della membrana e consentire il passaggio di lipidi, molecole endogene di grandi dimensioni e farmaci nel latte in quantità superiori a quelle previste.
Dose relativa del lattante (RID, Relative Infant Dose)
Descrive il rapporto tra la dose a cui è esposto il lattante e quella assunta dalla madre.
Per stabilire la RID è necessario conoscere la concentrazione del farmaco nel latte materno, preferibilmente con diverse posologie.
La RID è calcolata dividendo l'esposizione quotidiana di un farmaco specifico del lattante (mg/kg) per l'assunzione quotidiana da parte della madre (mg/kg).
Per esempio, la RID dell’aspirina è 3-11%, dell’amiodarone 10-40%, dell’amoxicillina 1%, del fluconazolo 15-20% e dell’ibuprofene 0,5%.
Informazioni aggiornate sull’uso durante l’allattamento di oltre 1500 farmaci si possono trovare in LactMed, il Drugs and Lactation Database della National Library of Medicine.
Se disponibili, in LactMed sono indicati i livelli di tali sostanze nel latte materno e nel sangue del lattante e i possibili effetti negativi sul lattante stesso (➡ Database LactMed).
Antiasmatici
La terapia dell’asma durante l’allattamento non cambia rispetto ad altri periodi. L’assorbimento dei farmaci inalatori è minimo.
Come broncodilatatori possono essere utilizzati il salbutamolo o il salmeterolo. La budesonide è un farmaco ben studiato e può essere usato durante l’allattamento.
Il prednisone orale per periodi brevi può essere usato senza interrompere l’allattamento.
Le quantità di prednisone trovate nel latte materno sono molto basse.
Non sono stati segnalati effetti avversi nei neonati di madri che assumevano qualsiasi corticosteroide durante l'allattamento.
Qualcuno raccomanda di evitare l'allattamento al seno per 4 ore dopo l’assunzione della dose, ma, secondo i consulenti di LactMed questa accortezza non è necessaria perché i livelli di prednisone nel latte sono molto bassi.
Antidepressivi
Le madri che assumono antidepressivi SSRI durante la gravidanza e il post-partum possono avere più difficoltà ad allattare, anche se questo potrebbe essere una conseguenza della depressione.
Se c'è un'indicazione alla terapia farmacologica, possono essere utilizzate la sertralina (prima scelta) o la paroxetina, data la bassa escrezione nel latte materno (RID ~2% per entrambe) e pochi effetti collaterali segnalati nei lattanti.
Benzodiazepine
Lorazepam, temazepam e oxazepam sono compatibili con l'allattamento.
Per quanto riguarda il midazolam, l'allattamento va sospeso nelle prime 4 ore dopo la somministrazione.
Il diazepam causa sedazione nel neonato: se usato con dosi ripetute viene escreto nel latte materno e si accumula, insieme al suo metabolita attivo (nordiazepam), nel siero dei lattanti.
È opportuno utilizzare le benzodiazepine a emivita più breve, se indispensabili.
Analgesici
Il paracetamolo e l'ibuprofene sono i farmaci di prima scelta nel trattamento del dolore durante l'allattamento (➡ Analgesici in allattamento).
Ci sono pochissime segnalazioni di effetti avversi nei lattanti a dosi normali. La RID è <1% per l'ibuprofene e circa il 4% per il paracetamolo.
Il trattamento continuo con acido acetilsalicilico a dosi analgesiche non è raccomandato a causa di una RID relativamente alta (~10%); sono stati osservati effetti avversi come emolisi e trombocitopenia.
Gli oppioidi (morfina, codeina, ossicodone, tramadolo e fentanil) potrebbero essere usati a breve termine (2-3 giorni) per la terapia del dolore medio-grave.
Gli oppioidi, tuttavia, possono avere effetti tossici sul lattante, come letargia e depressione respiratoria.
Malattie della tiroide
La levotiroxina è un componente normale del latte umano; può essere usata come trattamento dell'ipotiroidismo seguendo le normali linee guida per le donne non in allattamento.
Una adeguata terapia sostitutiva con levotiroxina durante l'allattamento può normalizzare la produzione di latte nelle madri ipotiroidee con scarsa disponibilità di latte.
Solo una quantità molto limitata di levotiroxina viene escreta nel latte materno e non sono stati descritti effetti avversi nei lattanti.
Anche il metimazolo (Tapazole°) può essere usato come terapia dell'ipertiroidismo durante l'allattamento.
La terapia materna con metimazolo non influisce sulla funzione tiroidea o sullo sviluppo intellettuale dei neonati allattati al seno con dosi fino a 20 mg/d (4 compresse).
Assumendo il metimazolo subito dopo l'allattamento e attendere 3-4 ore prima della poppata successiva dovrebbe ridurre al minimo l’esposizione dei neonati.
Non sono stati segnalati casi di alterazione della funzione tiroidea in neonati esposti al metimazolo attraverso il latte materno.
Contraccettivi ormonali
Soprattutto gli estrogeni, ma anche i progestinici, possono ridurre la produzione di latte.
I contraccettivi solo progestinici sono di prima scelta durante l'allattamento.
Se questo gruppo di contraccettivi non è tollerato, possono essere usati gli estroprogestinici a basso dosaggio quando l'allattamento è ben avviato dopo 6-8 settimane.
I dispositivi intrauterini che rilasciano rame o ormoni sono compatibili con l’allattamento.
Può essere usata anche la contraccezione di emergenza con levonorgestrel, ma l'allattamento non è raccomandato nelle 8 ore successive all'assunzione.
Antibiotici
La maggior parte degli antibiotici ha una RID inferiore all'1%.
Gli antibiotici, tuttavia, causano spesso reazioni avverse nei lattanti. In uno studio, il 19% dei lattanti ha avuto effetti avversi, soprattutto gastroenterici come diarrea.
I betalattamici (penicillina, amoxicillina) possono essere utilizzati durante l’allattamento.
In caso di allergia alle penicilline è utilizzabile un macrolide, tenendo presente che questa classe di antibiotici è associata a un maggior rischio di stenosi ipertrofica del piloro nel neonato.
L’uso dei macrolidi da parte della madre andrebbe evitato nelle prime settimane di allattamento.
Per le infezioni delle vie urinarie, come prima scelta è consigliato il pivmecillinam (Xsysto°) alle dosi usuali.
Trimetoprim o nitrofurantoina sono farmaci di seconda scelta per i quali è necessaria cautela. La nitrofurantoina può causare emolisi nei neonati molto piccoli: le dosi nel latte sono basse e può essere usata se indispensabile quando il neonato ha qualche mese.
I fluorochinolonici non vengono usati nei neonati a causa dei possibili effetti avversi sulle articolazioni in via di sviluppo.
Il calcio nel latte dovrebbe impedire l'assorbimento delle piccole quantità di fluorochinolonici presenti, ma non esistono dati sufficienti per dimostrare o confutare questa affermazione.
Evitare l'allattamento per 4-6 ore dopo l’assunzione di levofloxacina, se assolutamente indispensabile, dovrebbe diminuire l'esposizione del lattante.
Tra le cefalosporine, è utilizzabile la cefalexina (Ceporex°).
Le tetracicline vanno usate solo se il trattamento è indispensabile e non esistono alternative. Possono causare una colorazione irreversibile dello smalto dentario del lattante e alterare la crescita ossea.
Durante le terapie antibiotiche i genitori vanno istruiti a prestare attenzione a eruzioni cutanee, diarrea ed eventualmente candidiasi (eruzione da pannolino) nei lattanti.
L'uso del metronidazolo topico e vaginale durante l’allattamento è accettabile.
Antimicotici
Come terapia topica delle micosi si possono usare miconazolo o clotrimazolo, sia per via vaginale che locale.
Per le candidiasi mammarie e dei capezzoli, la nistatina topica sul capezzolo è la prima scelta. Vanno trattati anche i lattanti per evitare le reinfezioni.
Se è necessario un trattamento sistemico, il fluconazolo è il farmaco più studiato. Nonostante la RID (~18%), l'esposizione è solo di circa un quinto di quella che sarebbe la dose terapeutica per il lattante.
Dopo una singola dose di 150 mg si può continuare l'allattamento. Il trattamento ad alte dosi o a lungo termine, invece, non è raccomandato.
Antistaminici
Gli antistaminici sono escreti nel latte materno.
Se è indispensabile una terapia sistemica per un’allergia dovrebbe essere scelto un antistaminico non sedativo di seconda generazione.
La loratadina, con una RID <1%, è quella di prima scelta.
Il trattamento topico con budesonide spray nasale o levocabastina nasale o gocce oculari (Levoreact°) è accettabile in quanto l'assorbimento sistemico materno è limitato.
Per l’uso degli antistaminici per la cinetosi, in generale non raccomandato, i dati durante l’allattamento sono molto limitati.
Antiacidi
Per i sintomi di iperacidità durante l’allattamento, oltre a consigliare misure non farmacologiche, possono essere utilizzati gli antiacidi come idrossido di magnesio-alluminio (Maalox°).
Uno studio sull'uso dell'idrossido di magnesio durante l'allattamento non ha rilevato reazioni avverse nei neonati.
Il magnesio iniettato endovena aumenta solo leggermente le concentrazioni di magnesio nel latte. L'assorbimento orale del magnesio da parte dei neonati è scarso, e non si prevede che l'idrossido di magnesio materno influisca sul magnesio sierico nei neonati.
L'assunzione di idrossido di magnesio durante la gravidanza potrebbe ritardare l'inizio dell'allattamento, ma, secondo i consulenti di LactMed, può essere assunto durante l'allattamento e non sono necessarie precauzioni particolari.
Se è necessaria una terapia con inibitori di pompa, quello più studiato, anche durante tutta la gravidanza, è l’omeprazolo. I dati non mostrano alcun segnale di farmacovigilanza particolare.
Informazioni limitate indicano che con dosi materne di omeprazolo di 20 mg/d si osservano bassi livelli nel latte che non dovrebbero causare effetti avversi nei bambini allattati.
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Gilberto Lacchia - Pubblicato 19/07/2021 - Aggiornato 03/05/2024