Nefrotossicità da valaciclovir
Il valaciclovir, se non dosato e gestito correttamente, può scatenare un'insufficienza renale acuta e neurotossicità. Prevenire è facile. Ignorarlo è rischioso. [Lettura 4 min]
Il valaciclovir è ampiamente usato e considerato sicuro, ma può diventare pericoloso se non si adatta la posologia alla funzionalità renale o se si trascura l’idratazione.
Anche in assenza di fattori predisponenti noti, dosaggi elevati di valaciclovir possono causare insufficienza renale acuta.
Due casi clinici pubblicati mostrano come il valaciclovir, se mal gestito, possa causare insufficienza renale acuta e sintomi neurologici gravi.
Caso 1: Uomo di 70 anni, senza nefropatia preesistente si presenta in pronto soccorso per disartria e atassia improvvise, precedute da anoressia, nausea e prurito.
Tre giorni prima aveva iniziato una terapia con valaciclovir ad alto dosaggio (3 g/die) per herpes zoster.
Gli ematochimici hanno documentato:
insufficienza renale acuta (creatinina 4,23 mg/dL, eGFR 13 mL/min/1,73 m²)
iperkaliemia moderata (5,5 mmol/L)
La precipitazione intratubulare di cristalli di aciclovir è risultato il meccanismo eziopatogenetico più probabile.
Con la sospensione del farmaco e l’idratazione parenterale la funzionalità renale è migliorata progressivamente.
Caso 2: Donna di 72 anni, giapponese, con normale funzionalità renale basale. Durante la terapia con valaciclovir 3 g/die per herpes zoster ha sviluppato sintomi neurologici acuti (disartria, disturbi della deambulazione e coordinazione).
Il dosaggio sierico dell’aciclovir era circa 9 volte superiori ai valori massimi attesi e questo aumento ha causato la sintomatologia neurologica, descritta in caso di intossicazione da aciclovir, il metabolita attivo.
La sintomatologia è regredita completamente dopo sospensione del farmaco e supporto dialitico.
Fisiopatologia
La nefrotossicità da valaciclovir riconosce diversi meccanismi eziopatogenetici:
Precipitazione intratubulare: l’aciclovir, metabolita attivo del valaciclovir, è poco solubile nelle urine; elevate concentrazioni plasmatiche del farmaco o una riduzione della filtrazione glomerulare possono causare un’uropatia ostruttiva per la deposizione dei cristalli nei tubuli renali.
Nefrite interstiziale acuta: meccanismo immuno-mediato di danno tubulo-interstiziale.
Necrosi tubulare acuta: danno diretto dell’epitelio tubulare con compromissione della funzionalità cellulare.
I fattori predisponenti comprendono:
età avanzata
nefropatia preesistente
associazione con farmaci nefrotossici
riduzione del volume circolante effettivo, tipicamente secondaria a disidratazione
Diagnosi
La diagnosi di insufficienza renale acuta da valaciclovir si basa su elementi clinico-laboratoristici caratteristici.
Aumento acuto della creatininemia in rapporto con l’inizio della terapia antivirale
Osservazione di cristalli birifrangenti aghiformi nel sedimento urinario (reperto non costante)
Possibile presenza di cilindri marroni, suggestivi di necrosi tubulare acuta
Piuria, albuminuria, alterazioni elettrolitiche (iponatriemia, iperkaliemia) ed ematuria microscopica (reperti aspecifici)
La diuresi può essere normale o si può avere oliguria o anuria.
La neurotossicità (confusione, movimenti anomali, stupor, coma) può associarsi all’insufficienza renale acuta, e contribuisce a confondere il quadro clinico.
Un elemento diagnostico importante è la risposta alla sospensione del farmaco: tipicamente, la funzionalità renale inizia a migliorare entro 24-48 ore dalla sospensione del valaciclovir.
Terapia
Sospensione immediata del farmaco, elemento cardine del trattamento
Idratazione endovenosa per supportare la diuresi e favorire
l’eliminazione del farmacoSospensione di eventuali farmaci nefrotossici
Monitoraggio di bilancio idrico, diuresi ed elettroliti
Correzione delle alterazioni elettrolitiche significative
Eventuale terapia sostitutiva renale temporanea in caso di anuria persistente o
sovraccarico di volume
Prevenzione
Considerare la funzionalità renale (creatininemia ed eGFR) prima dell’inizio della terapia
Adeguamento posologico nei pazienti con fattori di rischio, soprattutto negli anziani
Mantenere un’adeguata idratazione durante il trattamento
Sensibilizzare sui segni e sintomi dell’insufficienza renale acuta e sulle indicazioni alla sospensione del farmaco
Documentare l’episodio in cartella clinica per evitare future esposizioni al farmaco
In pratica
L’approccio al paziente in trattamento con valaciclovir richiede particolare attenzione alla prevenzione del deterioramento della funzionalità renale.
Adeguamento posologico in relazione alla funzionalità renale stimata prima dell’inizio della terapia
Garanzia di un adeguato apporto idrico
Valutazione del rischio potenziale in caso di associazione con farmaci che predispongono a disidratazione o insufficienza renale
Monitoraggio della creatininemia in presenza di sintomatologia atipica
Valacyclovir-associated acute kidney injury.
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Valacyclovir-associated acute kidney injury and encephalopathy in an elderly woman with normal kidney function: a case report.
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