Enteropatia da olmesartan
È un effetto avverso non comune, ma probabilmente sotto-diagnosticato. Può avere conseguenze gravi, portare al ricovero e innescare una cascata di accertamenti diagnostici. [Lettura 3 min]
Dal 2012 sono state pubblicate numerose osservazioni di enteropatie attribuibili all'olmesartan, un antagonista dell'angiotensina II utilizzato nell'ipertensione.
Si manifestano con diarrea cronica, perdita di peso, talvolta con un’atrofia dei villi intestinali che simula la malattia celiaca, senza sierologia positiva (può essere erroneamente diagnosticata come celiachia refrattaria).
Alcuni pazienti possono richiedere il ricovero a causa della disidratazione grave, delle anomalie elettrolitiche e dell'insufficienza renale acuta.
Fino a oggi l'olmesartan è l'unico sartano che è stato associato a questo effetto avverso.
In una delle prime casistiche, pubblicata nel 2012, la durata media dell'esposizione al farmaco prima della comparsa dei sintomi era di 3,1 anni (tra 0,5 e 7 anni).
In uno studio di coorte francese pubblicato nel 2014 è stato osservato un aumento del rischio di ricovero per enteropatia 10 volte superiore dopo due o più anni di terapia con olmesartan rispetto ai soggetti trattati con ACE inibitori o altri sartani.
Questo effetto avverso è stato inserito nella scheda tecnica dei farmaci a base di olmesartan e messo in evidenza in un paragrafo dedicato.
Enteropatia simil-sprue
In casi molto rari, in pazienti in trattamento con olmesartan da pochi mesi o anni è stata segnalata diarrea cronica con significativa perdita di peso, causata probabilmente da una reazione localizzata di ipersensibilità ritardata. Le biopsie intestinali dei pazienti hanno spesso messo in evidenza atrofia dei villi. Se un paziente manifesta questi sintomi in corso di trattamento con olmesartan si devono escludere altre eziologie. Va considerata la sospensione di olmesartan nei casi in cui non si identifichi un’altra eziologia. Nei casi in cui i sintomi scompaiono e l’enteropatia simil-sprue sia confermata da una biopsia, il trattamento con olmesartan non deve essere ripreso.
La sospensione dell'olmesartan è di solito sufficiente per far risolvere la diarrea con completa scomparsa dei sintomi.
Allo stato attuale, il meccanismo responsabile dell'enteropatia da olmesartan rimane sconosciuto.
La distanza temporale tra inizio della terapia e sviluppo dell’enteropatia suggerisce che si tratti di una reazione di ipersensibilità cellulo-mediata localizzata e ritardata che danneggia l'orletto della mucosa intestinale.
L'atrofia dei villi potrebbe essere correlata ad un effetto pro-apoptotico dell'angiotensina II sulle cellule epiteliali intestinali.
L'angiotensina II si lega a due forme di recettori, AT1 e AT2, che hanno proprietà diverse e distribuzioni intestinali differenti.
Il recettore AT1 è espresso in tutto il tratto gastrointestinale, mentre AT2 è espresso principalmente nel duodeno e nel digiuno.
Il recettore AT1 attiva fattori di crescita e media gli effetti principali dell'angiotensina II, mentre il recettore AT2 regola proteine pro-apoptotiche, come Bax e GATA-6, e media la riduzione di Bcl-2, una proteina anti-apoptotica.
L'olmesartan ha un'elevata affinità per i recettori AT1; in caso di saturazione dei recettori AT1 da parte dell'olmesartan, l'angiotensina II circolante potrebbe legarsi solo al recettore AT2, con conseguente effetto pro-apoptotico che a sua volta porterebbe all'atrofia dei villi.
Benché in letteratura, anche recentemente, questo effetto avverso sia definito "raro" o "non comune", nel database di farmacovigilanza dell'OMS, VigiAccess, a fine novembre 2023 le segnalazioni di "sprue-like enteropathy" (senza contare le segnalazioni di diarrea semplice) sono 3550: sono il più frequente effetto avverso gastroenterico e il 21% di tutte le segnalazioni di reazioni avverse per l'omesartan (16707).
I redattori della rivista Prescrire, data la presenza di alternative valide, suggeriscono di non utilizzare l'olmesartan che esporrebbe i pazienti in modo ingiustificato a una problematica potenzialmente grave e che oltretutto potrebbe innescare l'avvio di numerose indagini diagnostiche (anche invasive) o ricoveri ospedalieri prima di essere riconosciuta come effetto avverso.
Olmesartan: A Little-Known Cause of Diarrhoea
Eur J Case Rep Intern Med. 2019 Jun 28;6(7):001143
Olmesartan-induced enteropathy
BMJ Case Rep. 2018 Oct 2;2018:bcr2018224411
Severe intestinal malabsorption associated with olmesartan
Gut. 2016 Oct;65(10):1664-9
Olmesartan: sprue-like enteropathy.
Prescrire Int. 2016 May;25(171):130-1
Severe spruelike enteropathy associated with olmesartan.
Mayo Clin Proc. 2012 Aug;87(8):732-8
Olmesartan: scheda tecnica
AIFA
Gilberto Lacchia - Pubblicato: 11/11/2019 Aggiornato: 27/11/2023