Embolia polmonare e cancro: per quanto tempo scoagulare?
La terapia anticoagulante a lungo termine nei pazienti oncologici con embolia polmonare a basso rischio è più utile o più rischiosa? Uno studio offre dati che fanno riflettere. [Lettura 4 min]
Molti pazienti oncologici hanno sopravvivenze prolungate; ciò rende sempre più rilevante la gestione delle complicanze legate al trattamento.
Una delle principali complicanze è l’embolia polmonare (EP). È comune e la si trova nel 3,6% delle TC del torace effettuate per il monitoraggio oncologico. È sempre più frequente trovare EP acute a basso rischio, comprese quelle scoperte casualmente, che possono predisporre a una recidiva tromboembolica venosa (TEV) a lungo termine.
La terapia anticoagulante nei pazienti oncologici con EP a basso rischio rimane un tema dibattuto.
Le attuali linee guida suggeriscono una terapia prolungata oltre i 6 mesi nei pazienti con EP e neoplasia attiva, ma senza un consenso unanime sull’approccio alle EP incidentali o minori. Alcuni studi osservazionali indicano che tali pazienti potrebbero trarre beneficio da una terapia estesa, ma mancano studi randomizzati che ne confermino efficacia e sicurezza.
Lo studio ONCO PE, multicentrico, randomizzato e con valutazione degli eventi in cieco, è stato disegnato per colmare questa lacuna: ha valutato l’uso del rivaroxaban a lungo termine in pazienti oncologici con EP a basso rischio.
Condotto in 32 centri in Giappone, consisteva di 2 gruppi di pazienti oncologici (179 in totale) con EP acuta a basso rischio (definita da un punteggio pari a 1 nella versione semplificata del Pulmonary Embolism Severity Index), trattati con rivaroxaban per 18 mesi o per 6 mesi.
L’88% dei pazienti aveva una EP scoperta per caso.
L’endpoint primario era una recidiva di TEV a 18 mesi. L’endpoint secondario principale era una emorragia maggiore a 18 mesi.
L’ipotesi principale dello studio era che il trattamento di 18 mesi fosse superiore a quello di 6 mesi per quanto riguarda l’endpoint primario.
Nonostante l’interruzione prematura dello studio a causa del ridotto reclutamento, l’endpoint primario di TEV ricorrente a 18 mesi si è verificato con una frequenza significativamente inferiore con una terapia di 18 mesi rispetto a quella di soli 6 mesi (5,6% vs. 19,1%; odds ratio, 0,25).
I gruppi di trattamento a 18 mesi e a 6 mesi non differivano significativamente per quanto riguardava le emorragie maggiori (rispettivamente 7,8% e 5,6%) e non si sono verificati eventi emorragici fatali.
In una precedente meta-analisi di studi osservazionali l’incidenza a 6 mesi di recidiva di TEV era del 5,8% nei pazienti oncologici con EP incidentale, e aumentava fino al 12% nei pazienti senza terapia anticoagulante.
In linea con questi dati, lo studio ONCO PE ha dimostrato una incidenza a 18 mesi di recidiva di TEV del 19,1% nei pazienti con una terapia anticoagulante di 6 mesi, e un presumibile aumento del tasso di eventi oltre i 6 mesi dopo l’interruzione della terapia anticoagulante.
La conclusione degli autori è stata che nei pazienti oncologici ed EP acuta a basso rischio, con punteggio di 1 nella versione semplificata del Pulmonary Embolism Severity Index, il trattamento con rivaroxaban a 18 mesi è risultato superiore a quello con rivaroxaban a 6 mesi per quanto riguarda la prevenzione delle TEV ricorrenti.
In pratica - Nei pazienti oncologici con EP acuta a basso rischio, la sospensione della terapia anticoagulante dopo 6 mesi può comportare un aumento significativo del rischio di recidiva TEV.
Estendere la terapia anticoagulante ha dimostrato un potenziale beneficio nella prevenzione di nuovi eventi trombotici in questa popolazione di pazienti.
La terapia a lungo termina aumenta il rischio emorragico, per cui la scelta della strategia terapeutica più adeguata deve basarsi su una valutazione personalizzata del rapporto rischio-beneficio nel singolo paziente.
Un commentatore di NEJM Journal Watch evidenzia come in questo studio, anche se terminato prematuramente, l’anticoagulazione continuata è risultata nettamente superiore all’anticoagulazione a breve termine. Lo stesso commentatore prevede di continuare la terapia anticoagulante nella maggior parte dei suoi pazienti oncologici con TEV, purché non sia presente un rischio emorragico elevato.
Rivaroxaban for 18 Months Versus 6 Months in Patients With Cancer and Acute Low-Risk Pulmonary Embolism: An Open-Label, Multicenter, Randomized Clinical Trial (ONCO PE Trial).
Circulation 2024;Nov 18 [e-pub]
Anticoagulation in Patients with Cancer-Associated Pulmonary Embolism: How Long Is Long Enough?
NEJM Journal Watch. 20 novembre 2024
Risk of recurrent venous thromboembolism and major hemorrhage in cancer-associated incidental pulmonary embolism among treated and untreated patients: a pooled analysis of 926 patients.
J Thromb Haemost. 2016;14(1):105–13.