Dispepsia funzionale
La dispepsia è un sintomo presente nel 30% della popolazione generale e il 70% di questi pazienti ha una dispepsia funzionale. [Lettura 6 min]
La dispepsia può compromettere in modo significativo la qualità della vita.
La percentuale di pazienti che si rivolgono a un medico per dispepsia varia dal 14 al 66% in diversi Paesi e gruppi etnici. Nella maggior parte dei pazienti (75-80%) con sintomi dispeptici viene diagnosticata una dispepsia funzionale (idiopatica, non ulcerosa).
Molti esperti la considerano un "disturbo dell'interazione intestino-cervello", insieme alla sindrome dell'intestino irritabile e ad altri disturbi gastrointestinali definiti dai sintomi. Il termine "funzionale" è ancora usato comunemente.
Le cause della dispepsia funzionale (DF) sono multifattoriali. Sono stati proposti diversi meccanismi patogenetici:
Ritardo nello svuotamento gastrico, alterata accomodazione gastrica in risposta al pasto e disfunzione vagale addominale
Ipersensibilità viscerale (abbassamento della soglia di induzione del dolore in presenza di una normale compliance gastrica)
Infezione da Helicobacter pylori (il suo ruolo rimane poco chiaro: solo una minoranza di pazienti con DF segnala un miglioramento dei sintomi dopo la terapia di eradicazione)
Alterazione del microbioma intestinale (ipotesi supportata dall'osservazione che i sintomi dispeptici sono più probabili dopo un episodio di gastroenterite)
Infiammazione duodenale e attivazione immunitaria (aumento degli eosinofili e dei mastociti e alterazione delle popolazioni linfocitarie)
Asse ipotalamo-ipofisi-surrene e stress
Disfunzione psicosociale (associazione con disturbo d'ansia generalizzato, somatizzazione e depressione maggiore)
L'infezione da Helicobacter pylori e la secrezione acida possono svolgere un ruolo perché l'eradicazione dell'H. pylori e la soppressione acida migliorano i sintomi.
Nel 70-80% dei pazienti con DF accompagnata da dolore o malessere postprandiale sono state osservate anche anomalie della motilità gastrica o duodenale.
C'è una certa sovrapposizione tra dispepsia funzionale, colon irritabile (presente in un terzo dei pazienti con DF) e malattia da reflusso gastroesofageo (presente nella metà dei pazienti con DF).
DIAGNOSI
La DF è una diagnosi di esclusione, pertanto il paziente va valutato per escludere un problema organico più o meno grave, come una neoplasia gastrointestinale superiore.
I sintomi possono essere abbastanza gravi da limitare le attività abituali.
I pazienti con DF di solito descrivono un senso di pienezza postprandiale, sazietà precoce, gonfiore e/o dolore/bruciore epigastrico.
La pienezza postprandiale è il sintomo più intenso nei pazienti con sintomi indotti dal pasto.
Sono stati definiti due sottotipi di DF, in base ai sintomi predominanti; la sovrapposizione tra questi sottotipi è però frequente.
Sindrome da stress postprandiale: caratterizzata da una fastidiosa pienezza postprandiale e/o da una sazietà precoce.
Sindrome da dolore epigastrico: caratterizzata da dolore o bruciore epigastrico che non è esclusivamente postprandiale.
Criteri diagnostici Roma IV per la dispepsia funzionale: definiscono la DF dalla presenza di uno o più dei seguenti sintomi negli ultimi 3 mesi, insorti da almeno 6 mesi prima della diagnosi:
pienezza postprandiale
sazietà precoce
dolore o bruciore epigastrico
nessuna evidenza di malattia strutturale (anche alla gastroscopia) che spieghi i sintomi
L'anamnesi farmacologica è fondamentale per escludere cause modificabili.
La DF è la causa più comune di dispepsia e molte cause organiche sono rare; pertanto l'anamnesi non è utile per distinguere tra DF e dispepsia organica.
Le linee guida americane del 2017 consigliano la gastroscopia in tutti pazienti di età >60 anni con una dispepsia da almeno un mese.
La soglia di età può essere abbassata nei pazienti con un maggior rischio di neoplasia delle alte vie digerenti (p.es. soggetti di origine asiatica).
I sintomi di allarme individuali non sono di solito correlati a un tumore maligno in soggetti con meno di 60 anni (valore predittivo positivo <1%) e la gastroscopia non è necessariamente giustificata, ma deve essere considerata per chi presenta sintomi di allarme più gravi o multipli.
TERAPIA
La gestione dei pazienti con DF è controversa e allevia i sintomi solo in una piccola percentuale di pazienti.
Come strategia iniziale è consigliato il test e l’eventuale eradicazione dell'Helicobacter pylori (ricerca dell’antigene fecale o urea breath test).
I pazienti che risultano negativi per l'H. pylori e quelli con sintomi persistenti quattro settimane dopo l'eradicazione dell'H. pylori possono essere trattati con un inibitore di pompa protonica (IPP) per 4-8 settimane a dose standard (non si sono osservati vantaggi raddoppiando le dosi).
Da una revisione sistematica Cochrane il NNT (numero di pazienti da trattare per curare un caso di dispepsia) è 14.
Non è stato dimostrato che l'uso di IPP due volte al giorno sia migliore rispetto a una volta al giorno.
Gli IPP possono avere un effetto positivo riducendo gli eosinofili duodenali, i mastociti e la permeabilità della mucosa.
Nei pazienti con DF che rispondono agli IPP, si dovrebbe tentare di sospenderli ogni 6-12 mesi, per minimizzare il rischio di terapie a lungo termine.
In alternativa agli IPP, i vecchi anti-H2 inibitori si sono dimostrati equivalenti nella riduzione dei sintomi.
Nella revisione sistematica della terapia con IPP per la DF, solo due studi hanno confrontato l'efficacia degli IPP con gli anti-H2 e non è stata osservata alcuna differenza.
Antiacidi e sucralfato, invece, non sono risultati efficaci nella terapia della DF.
I consulenti di UpToDate consigliano di limitare l'uso dei procinetici ai pazienti in cui altre terapie hanno fallito e limitare la durata a quattro settimane prima di sospendere il trattamento (p.es. metoclopramide da 5 a 10 mg tre volte al giorno, mezz'ora prima dei pasti e alla sera, per quattro settimane).
Alcuni esperti consigliano la riduzione degli alimenti associati a un aumento dei sintomi dispeptici, testando una dieta povera di FODMAP (oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli fermentabili) (→ esempio di schema dietetico).
In caso di fallimento di altre terapie sono consigliati gli antidepressivi triciclici (amitriptilina 25 mg/d o imipramina 50 mg/d) che hanno dimostrato una certa efficacia in alcuni studi.
Le linee guida consigliano questi farmaci prima dei tentativi terapeutici con procinetici.
In caso di fallimento, nei pazienti con sindrome da distress postprandiale i procinetici possono ridurre i sintomi.
Se i tentativi di terapia farmacologica non hanno avuto successo, è possibile proporre una psicoterapia.
L'uso di routine di terapie di medicina complementare e alternativa non ha dimostrato efficacia e non è raccomandato dalle linee guida.
Functional dyspepsia in adults
UpToDate - topic last updated: Nov 02, 2022
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MD Calc
Gilberto Lacchia - Pubblicato: 23/03/2020 Aggiornato: 30/03/2024