Anziani e anticolinergici
La maggioranza degli anziani assume uno o più farmaci con effetto anticolinergico. Il MMG deve tenerne conto e soppesare pro e contro della prescrizione. [Lettura 5 min]
Molti farmaci di uso comune hanno un effetto anticolinergico:
psicotropi (antidepressivi triciclici, alcuni SSRI, tutti gli antipsicotici),
antispastici,
antistaminici di prima generazione,
cardiovascolari (antiaritmici, furosemide),
antimuscarinici inalatori,
farmaci per la vescica iperattiva (ossibutinina, tolterodina, ecc.),
oppioidi (tutti).
Gli effetti avversi sono numerosi:
gastroenterici (secchezza delle fauci, difficoltà di deglutizione, stipsi, alterato svuotamento gastrico, reflusso GE),
urinari (alterato svuotamento vescicale, ritenzione urinaria),
cutanei (riduzione della sudorazione, secchezza)
oculari (secchezza, difficoltà di accomodazione e problemi visivi, ipertensione oculare fino al glaucoma acuto)
cardiaci (tachicardia, aritmie),
neurologici (confusione, vertigini, discinesie, disturbi cognitivi),
I nostri pazienti anziani sono interessati con maggiore frequenza da quelli neurologici.
Alcuni effetti avversi, come la riduzione della sudorazione e l’ipertermia possono essere particolarmente pericolosi durante le ondate di calore.
Gli anziani sono più sensibili a causa della fisiopatologia dell'invecchiamento (aumento della permeabilità della barriera emato-encefalica, riduzione del pool di acetilcolina) e dell'uso contemporaneo di più farmaci con effetto anticolinergico (è stato dimostrato che farmaci con attività anticolinergica sono assunti dal 90% dei soggetti di età >75 anni).
Le sostanze ad azione anticolinergica possono alterare le funzioni cognitive: dallo stato confusionale acuto fino all'aumento del rischio di demenza.
Questi effetti riducono anche la performance fisica della persona; anche in assenza di effetti avversi manifesti, si possono osservare un peggioramento della mobilità, della forza muscolare e dell'equilibrio, con riduzione dell'autosufficienza.
Gli effetti cardiologici tendono a manifestarsi più spesso nei coronaropatici, probabilmente perché la cardiopatia coronarica rappresenta il terreno favorevole al manifestarsi degli effetti aritmogeni.
In uno studio caso-controllo, è stata valutata l'associazione tra l'esposizione a farmaci anticolinergici e rischio di demenza in 41.000 anziani (fascia di età, 65-99; età mediana, 83) con diagnosi recente di demenza e 284.000 controlli senza demenza.
Il periodo mediano di esposizione ai farmaci era di 7 anni.
Dopo la correzione per fattori confondenti, la prescrizione di qualsiasi farmaco anticolinergico è stata associata a un aumento del 10% del rischio di demenza. L'esposizione a farmaci ad alta attività anticolinergica era associata a un aumento del rischio del 15%.
Gli autori raccomandano attenzione nell'uso di farmaci con effetti anticolinergici, soprattutto nell'anziano, considerando i rischi cognitivi a breve e lungo termine.
Sono stati sviluppati degli strumenti per misurare l'effetto cumulativo dell'esposizione ai farmaci con effetti anticolinergici:
Anticholinergic Cognitive Burden (ACB): ul sito si trova anche una scheda con le possibili sostituzioni raggruppate per classe;
Anticholinergic Risk Scale (ARS);
Anticholinergic Drug Scale (ADS).
In pratica - È importante che il medico di medicina generale conosca i potenziali effetti anticolinergici dei farmaci e valuti l’appropriatezza di una prescrizione basandosi anche sul carico anticolinergico che questo comporta.
Una maggiore attenzione potrebbe evitare ricoveri, sviluppo di disabilità, demenza ed eventi cardiovascolari avversi.
Il gruppo canadese di Therapeutic Initiative, suggerisce una serie di attenzioni nei pazienti che assumono farmaci ad azione anticolinergica:
Prima di prescrivere, valutare il carico anticolinergico totale del paziente, esaminando tutti i farmaci in terapia.
Informare i pazienti sugli effetti anticolinergici dei farmaci da banco (p.es. antistaminici).
Avvisare pazienti e famigliari che l'uso di farmaci ad azione anticolinergica può aumentare il rischio di deterioramento cognitivo e può essere rischioso a lungo termine.
Prescrivere anticolinergici solo per una indicazione chiara. Documentarne lo scopo nella scheda del paziente ("prescrizione basata sull'indicazione…"). Questa indicazione dovrebbe comparire sul contenitore del farmaco. Faciliterà la revisione periodica e la deprescrizione.
Utilizzare basse dosi per il minor tempo possibile; rivalutare spesso gli effetti avversi prevedibili e considerare l’opportunità della deprescrizione.
Informarsi sulle manifestazioni più subdole della tossicità anticolinergica, come alterazioni cognitive, disturbi dell'accomodazione visiva, alterazioni del linguaggio causate dalla secchezza delle fauci, reflusso dovuto a un ritardo nello svuotamento dello stomaco o minzione frequente a causa della ritenzione urinaria.
In caso di incertezza, consultare la scheda tecnica per valutare la possibilità di effetti avversi anticolinergici.
Farmaci ad azione anticolinergica negli anziani
Farmacovigilanza.eu - 2 giugno 2017
Anticolinergici sulla strada della demenza?
Farmacovigilanza.eu - 30 settembre 2019
Anticholinergic drugs and risk of dementia: case-control study
BMJ 2018;361:k1315
How well do you know your anticholinergic (antimuscarinic) drugs?
THERAPEUTICS LETTER 113 - SEPTEMBER 10, 2018
Gilberto Lacchia - Pubblicato: 05/07/2018 Aggiornato: 20/07/2023